Le vertige qui saisit en position allongée n’a rien d’un caprice de l’organisme. Quand la tête tourne sur le dos, derrière l’apparente banalité du symptôme, se cache parfois une mécanique complexe, où nerfs, articulations et muscles s’entremêlent sans pitié.
Historique des cas
Regardons le parcours de Marie. Après une intervention chirurgicale lourde sous anesthésie générale en octobre 2008, elle ressent une douleur tenace à la tempe gauche dans le mois qui suit. Les examens menés par son médecin de famille et son opticien ne révèlent rien d’anormal.
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En septembre 2009, la douleur s’intensifie à tel point qu’elle s’évanouit sur son lieu de travail, où elle exerce comme réceptionniste.
Aux urgences, on soupçonne une névralgie du trijumeau et une consultation est programmée à la Clinique de la Migraine de Montréal.
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Névralgie du trijumeau :
Voici quelques caractéristiques de ce trouble :
- Des maux de tête fulgurants et des douleurs faciales, brèves mais intenses, dans la zone innervée par le nerf trijumeau.
- La douleur serait déclenchée par la compression des branches nerveuses par les vaisseaux sanguins voisins, mais la décompression n’apporte pas de soulagement systématique.
- La carbamazépine, utilisée pour traiter cette névralgie, provoque parfois somnolence, troubles de l’équilibre, nausées ou anémie. Un suivi sanguin rigoureux s’impose pendant toute la durée du traitement.
Pourtant, la clinique diagnostique un mal de tête de Horton (aussi appelé algie vasculaire du visage ou céphalée en grappe). Un diagnostic qui, plus tard, s’avérera erroné, tout comme celui de l’hémicrânie paroxystique.
Maux de tête en grappe (algie vasculaire du visage)
Ce type de céphalée se manifeste ainsi :
- Douleur aiguë, unilatérale, centrée autour de l’œil, du front ou de la tempe, durant de 15 à 180 minutes. Les crises peuvent survenir de façon isolée ou jusqu’à huit fois par jour.
- Les épisodes s’enchaînent par séries sur plusieurs semaines ou mois, séparées par des périodes de répit.
- Pour confirmer ce trouble, il faut avoir connu au moins cinq attaques.
- La moitié des personnes concernées rapportent des douleurs dentaires ou de la mâchoire.
- Ce syndrome touche surtout les hommes (rapport hommes/femmes de 6 pour 1) et apparaît souvent autour de la trentaine. Sa fréquence dans la population reste faible.
- Le traitement inclut parfois l’oxygénothérapie à domicile. Des informations détaillées figurent dans le document d’Évaluation des technologies de la santé et des interventions (EETMIS) : Maux de tête de Horton.
Hémicrânie paroxystique
Quelques spécificités permettent de reconnaître cette affection :
- Des symptômes proches de l’algie vasculaire du visage, mais de plus courte durée.
- La majorité des patients sont des femmes autour de la trentaine.
- Jusqu’à quinze attaques par jour, d’une durée de cinq à vingt minutes chacune.
- L’indométacine est très efficace, à des doses variables selon les cas.
Une consultation neurologique à l’Hôpital Notre-Dame, en décembre 2009, permet d’affiner l’analyse. On évoque alors des céphalées cervicogéniques, possiblement liées à une intubation difficile lors de la chirurgie.
Ni le Lyrica, souvent prescrit en cas de neuropathie, ni le Topamax, utilisé pour prévenir la migraine, n’apportent d’amélioration à Marie.
Des examens d’imagerie révèlent trois hernies cervicales. Un chirurgien orthopédiste procède à un bloc facettaire, qui fait disparaître les fourmillements dans les bras pendant deux mois, mais la douleur à la tempe persiste. L’orthopédiste tente ensuite une infiltration épidurale cervicale et prescrit de la carbamazépine durant six mois. Soulagement partiel seulement.
Céphalées cervicales
Les caractéristiques de ces maux de tête sont précises :
- La douleur est projetée : elle frappe une partie du crâne alors que la source se situe dans les tissus musculo-squelettiques du cou, innervés par les racines cervicales.
- Ces céphalées, modérément intenses, d’un seul côté, ne migrent jamais d’une moitié du crâne à l’autre.
- La durée varie d’un à trois jours, avec des symptômes associés : larmoiement, rougeur de l’œil, étourdissements, nausées, vomissements, hypersensibilité au bruit ou à la lumière.
- Les trois premiers nerfs cervicaux sont le plus souvent impliqués, en interaction avec plusieurs nerfs crâniens. Pour les curieux, le document « maux de tête, vertiges et colonne cervicale » détaille ces interactions.
À l’automne 2010, la douleur s’atténue mais subsiste. En mai 2011, le dentiste de Marie note une usure émaillée des dents et recommande une plaque occlusale. Une IRM révèle un disque articulaire gauche perforé. La plaque est fabriquée, des myorelaxants et des anti-inflammatoires prescrits.
La première nuit, le port de la plaque déclenche douleurs faciales et à la tempe.
Le récit complet de Marie est disponible sur le site du Dr Jules Lemay.
À la demande du Dr Lemay, j’ai livré une première analyse des indices fournis par Marie.
Que peut-on déduire ?
Plusieurs éléments s’accumulent :
- Une lourde chirurgie sous anesthésie générale.
- Un métier de réceptionniste, impliquant souvent le maintien du combiné entre l’épaule et l’oreille, ou l’usage d’un casque pouvant appuyer sur les tempes selon le modèle.
- Trois hernies cervicales diagnostiquées.
- Des fourmillements dans les bras, disparus après bloc facettaire.
- Des dents abîmées, conséquence probable d’un bruxisme ou d’un serrement excessif.
- Un disque articulaire perforé, ou potentiellement un ligament postérieur endommagé, avec un disque comprimé en amont.
Appareillage et conduite
Le port d’une plaque occlusale s’avère efficace pour limiter les épisodes de serrement de la mâchoire et apaiser les douleurs musculaires qui en résultent. Cette option est également indiquée en cas de luxation du disque articulaire, qu’il y ait réduction ou non.
En cas de dysfonctionnement interne de l’articulation temporo-mandibulaire, le disque se retrouve bloqué sur le condyle. Le ligament postérieur tente alors de compenser, mais il n’est pas conçu pour cette mission (source : TMD, Laskin et al., 2006).
Pour Marie, une luxation du disque intervertébral non réduite semble avoir eu lieu, possiblement liée à l’intubation lors de l’anesthésie générale. Pourtant, il existe de nombreux cas de luxation discale sans anesthésie, tout comme bien des patients ayant subi une intubation n’en développent jamais.
Marie a retrouvé une certaine mobilité après traitement, ouvrant la bouche jusqu’à 40 mm. Notons que la douleur s’intensifie entre 20 et 40 mm d’ouverture, signe que le disque reste probablement coincé et que l’articulation sollicite le ligament postérieur, qui maintient le disque intervertébral sur la tête condylienne. Si ce ligament a été étiré ou perforé lors de la luxation, le problème persiste. Les épisodes de bruxisme ou de choc pourraient avoir favorisé la perforation ligamentaire.
Un trouble temporo-mandibulaire ?
Je me suis efforcé d’inciter Marie à ne pas limiter son analyse à son occlusion dentaire ou à son articulation temporo-mandibulaire.
Ce serait aussi restrictif que de prétendre que la Terre occupe le centre de l’univers.
La hernie cervicale a probablement été sous-estimée dans le parcours de Marie ; une consultation en physiothérapie aurait été judicieuse, tout comme une évaluation ergonomique du poste de travail.
Lorsque la région cervicale est touchée, la douleur peut irradier vers le visage. L’illustration montre qu’une stimulation douloureuse de C3 converge vers le ganglion trijumeau et génère une impulsion douloureuse jusqu’au cortex cérébral. Celle-ci est alors ressentie comme une douleur dans la zone cervicale et l’ATM, même si son origine se situe exclusivement au niveau du cou.
En clair, une atteinte au niveau de C2-C3 provoque des douleurs à l’angle de la mâchoire, à l’articulation temporo-mandibulaire et à la tempe. Une lésion de C2 diffuse la douleur vers la nuque et le front. Une atteinte de C4 peut entraîner une perte de sensibilité ou un engourdissement dans les bras et les mains.
Les dermatomes de la tête et du cou montrent que les racines cervicales de C2 à C7 innervent à la fois le crâne et les membres supérieurs. Chez Marie, les hernies cervicales concernent probablement les vertèbres sous-jacentes à C3, car le bloc facettaire a supprimé les fourmillements dans les bras. Les nerfs C4, C5 ou C6 seraient donc affectés.
Recommandations
Je conseille à Marie de prendre rendez-vous avec un physiothérapeute certifié. Une évaluation du rachis cervical et thoracique s’impose. Des exercices adaptés, guidés par un cynésiologue, permettront de renforcer la musculature du cou et du dos.
La posture de travail, trop souvent négligée, mérite d’être examinée par un ergothérapeute. Par exemple, l’Association mixte de santé et sécurité au travail propose un guide de prévention des troubles musculo-squelettiques en milieu dentaire (www.asstsas.qc.ca).
Le port de la plaque occlusale doit se poursuivre, mais il serait illusoire de miser sur elle seule pour éradiquer les céphalées, car la cause pourrait bien être ailleurs, du côté de la colonne cervicale.
Si, après trois mois, aucune amélioration nette n’est constatée, il faut réévaluer la stratégie. Comme pour certains traitements médicamenteux, l’absence de résultat indique qu’il ne s’agit pas de la bonne option.
Inversement, une amélioration ne signifie pas forcément que la mâchoire ou l’articulation étaient en cause. Il se pourrait qu’un autre facteur ait été responsable, et que l’effet soit purement fortuit.
Il n’est pas souhaitable de recourir à une chirurgie irréversible de l’ATM à ce stade. Une consultation auprès d’un chirurgien buccal pour les troubles articulaires et d’un orthodontiste pour les problèmes d’occlusion dentaire est recommandée.
Références
TMD : une approche fondée sur des données probantes pour le diagnostic et le traitement, Laskin D.M., Green C. S., Hylander W. L., Quintessence, 2006
Douleur orofaciale, de la recherche fondamentale à la prise en charge clinique, Lund J.P., Lavigne G.J., Bubner R., Sessle B.J.
Orofacial Pain, de la recherche fondamentale à la 2e édition de la prise en charge clinique, Lund J.P., Lavigne G.J., Bubner R., Sessle B.J.
Orofacial Pain, Assessment, Diagnostic and Management Guidelines, édité par Jeffrey P. Okeson et coll., Quintessence, 1996
Orofacial Pain, Assessment, Diagnostics and Management Guidelines, édition 4, éditée par Reny de Leeuw et coll., Quintessence Publ., 2008
Quand la tête bascule et que l’équilibre vacille, il s’agit moins d’un hasard que d’une alarme lancée par notre anatomie. Les signaux du cou, du crâne et de la mâchoire s’entrecroisent, dessinant un paysage où chaque douleur raconte une histoire précise. Reste à déchiffrer la vôtre.